「足底跖筋膜炎」的诊治，这 6 点你要知道

 

1922 年，Stiell 宣称，「足跟痛是一种很少能有效治疗的病症。原因很简单，因为未能确切诊断其病因」。
43 年后 Lapidus 和 Guidotti 称「刻意使用跟痛之一诊断，而不采用其他病因更确切的诊断名词，是因为这一明确的临床疾病的确切病因仍不清楚」。
现在，将近 50 年过去了，我们仍然不知道所有引起跟骨结节前内侧突起深面疼痛的确切病因。

 

典型的跖筋膜炎疼痛部位

 

跖筋膜病，也叫做足底筋膜疾病，是骨骼肌肉最常见的病症之一。估计 20% 的普通人群在其一生中都会患某种程度的足底跟痛症。

 

解剖

 

跖筋膜是覆盖足底结构的深入皮下组织与足跟脂肪垫的筋膜。其中央部起自跟骨结节内侧突远端，远端与屈肌腱鞘混合。

 

有边界清楚的三束：内侧束、中间束和外侧束。外侧束附着于跟骨结节外侧突的近端。

如果有所谓的跟骨骨刺，其位于第一肌肉层或者更深的固有肌层（如跖方肌）内，后者起自跟骨足底面。（应当认识到跟骨下骨刺，本质上其实是足底肌肉骨性化性肌炎的一部分，而不是跖筋膜，在无症状的个体中近 40% 都发现钙化，因此跟骨骨刺其实是不合理的称谓）

 

 

流行病学

 

足底筋膜炎是成人足痛最常见的病因之一，据估计，美国每年约有 200 万患者因该疾病就医。一般人群该病高发年龄为 40-60 岁，而跑步者中，发病年龄高峰提前。高达 1/3 的病例可能为双侧足底筋膜炎。

  

跑步者的发病率高，这说明至少对于此类人群而言，足底筋膜炎是由反复微小创伤造成的损伤所导致的。以下几条已被提议为此类人群的危险因素：

 

● 过度训练(尤其是中、长跑突然加量)

● 跑步鞋不合脚

● 在坚硬的表面上跑步(包括某些合成材料跑道)

● 平足(扁平足或踝关节旋前)

● 踝关节背屈受限(如，由于跟腱缩短)

● 高弓足

● 长时间行走或站立在坚硬的表面上

● 肥胖

病理

异常的部位通常在跟骨结节内侧突的足底筋膜起点附近，从足底筋膜炎患者手术中获取的足底筋膜标本表现为从纤维组织变性到成纤维细胞增生等一系列病理变化(伴或不伴慢性炎症表现）。

临床症状

足底筋膜炎的诊断基于有起步时加重的足跟痛病史，加上发现局部压痛点。

 

● 患者主诉为足跟下疼痛，早晨或静止一段时间后的第一步时出现足跟痛加重。疼痛通常会随着活动量的逐渐增加而减轻，但到长时间负重的一天结束时会加重。

 

疼痛会持续加重，最终导致其跛行。典型跖筋膜炎有烧灼感，但是麻木和刺痛很少见。症状持续时间从数周，数月到数年不等。

 

● 典型的疼痛部位位于跟骨内侧结节

 

● 以下方式可以最好地引出压痛：检查者用一只手使患者足趾背屈从而绷紧足底筋膜，然后用另一只手的拇指或食指沿筋膜从足跟向足前段触诊。

可找到分散的压痛点，对其进行标注以便随后可能进行注射。

辅助检查

实验室检查对于诊断足底筋膜炎没有帮助。炎症检查(如红细胞沉降率和 C 反应蛋白)的结果将是正常的，除非同时存在炎症性疾病。

 

诊断足底筋膜炎不需要 X 线摄影检查，但如果症状在初始治疗后仍持续存在，则可能需要用它来排除其他病因。X 线平片(包括侧位片和轴位片)可能对识别跟骨应力性骨折有帮助。存在跟骨骨刺对于足底筋膜炎无诊断与排除价值。

 

治疗

如果存在肥胖、症状性扁平足和全身炎症，应进行治疗。否则应从保守治疗开始，包括缓解疼痛的措施、更换鞋子或改变习惯以及运动疗法。

第一阶段（发病起 0-3 个月）

1.拉伸腓肠肌和足弓。

 

A.  腓肠肌牵拉 B.足弓牵拉

腓肠肌-比目鱼肌复合体的挛缩已经被证实与本病有关。拉伸足弓和跖筋膜效果明显，让患者保持牵拉 15-30 秒，每天 2 次。

2.推荐恰当的鞋和衬垫，足弓处弹性过强的鞋能诱发和加重症状，建议使用即可能觉得舒适的弓状垫。使用胶带是另一种办法。避免赤足在地上行走。

3.缓解疼痛和炎症，可以使用 NSAIDs，建议按摩足弓和足跟，每天 2 次，每次 5 分钟，方法是用冰冻结冰的水瓶，往返滚于足弓和足跟之间。

第二阶段

如果良好的遵循了拉伸、调整鞋垫、冰敷和运动调整后仍然有跖筋膜炎的症状，我们需要进行以下三种方案

 

1.注射治疗：建议无法从事日常生活活动和锻炼的患者使用此方法。理论依据是其能降解退变组织、减轻疼痛和引起恢复反应，风险包括跖筋膜断裂和足底脂肪萎缩。

 

一般使用 1-1.5ml 的中效激素（如倍他米松 6mg/ml 或者地塞米松 4mg/ml 和醋酸甲泼尼龙 40mg/ml 的混合剂）从内侧或者足底内侧面注射到筋膜的起点上下方。

 

注射技术：A 注射麻醉剂后采用内侧入路；B 在足跟内侧麻醉后注射糖皮质激素，稍微朝内跖筋膜起点下方；C 足底内侧入路

注射后 1 周内患者要避免跑跳活动，并从第一阶段开始治理。如果效果明显，第 2 次注射可以在 1 个月后或者更稍后进行。不建议BET体育官方·(中国)官方网站注射。

 

2. 定制足部矫形器：研究发现定制的足矫形器治理跖筋膜炎有效率高达 91%，Uden 等大型一些高循证等级研究支持使用矫形器。一般认为当患者能够主动不使用时，疾病就在控制中。

 

3. 体外冲击波治疗：在病灶部位使用声波治疗，能通过局部充血促进坏死组织再生，并可能通过去神经支配和帮助血管再生（再血管化）抑制疼痛。

 

强调最大触痛处不局麻进行治疗。声波疗法应当在注射激素至少 6 周后进行，典型的声波疗法需要进行 3 次，隔周进行。患者不能使用 NSAIDs 和冰敷来减轻疼痛，因两者都会降低机体反应。

 

第三阶段：手术治疗

 

绝大多数足底筋膜炎患者即使不接受外科手术，其病情也可得到改善。外科手术通常被认为是最后一种治疗手段，仅用于非手术治疗至少 6-12 个月仍无效的患者。据估计 2%-5% 足底筋膜炎患者进行了外科手术，不过实际上该比例可能要低得多。

 

筋膜手术有三种基本方法（开放、经皮和内窥镜），普遍认为部分跖筋膜切断是治疗的关键，如有骨刺也不需要处理。

 

开放手术从内侧入路进行，采取斜型切口，松解拇展肌再横行切断中间跖筋膜的内侧部。

经皮跖筋膜切断切开位于跖筋膜起点偏远端，横行于皮肤。需要鉴别跖筋膜中间部的内、外侧，然后内侧的 50% 需要横行切断。

 

 

 

 

 

  （文章转载自 徐晓杰 骨科时间）